Remodelación de la gestión y control de la Incapacidad temporal | Francisco Javier Pozo Moreira

Remodelación de la gestión y control de la Incapacidad temporal

El RD 625/2014 efectúa una reforma más en la gestión y el seguimiento de los procesos de Incapacidad Temporal (IT), afectando tanto a aspectos formales (4 nuevos formatos de partes de baja, confirmación y alta)  como  procedimentales y de intercambio de información. El RD otorga una función valorativa jurídico-médica al médico de atención primaria como emisor del parte de baja bajo un protocolo médico-jurídico de temporalidad y de rechazo/confirmación de las propuestas de alta médica que le dirija la Mutua.

Elaboramos un cuadro resumen de las novedades y objetivos de la reforma.

Novedades Objetivo del RD 625/2014
4 grupos de procesos de IT (muy cortos, cortos, largos, y muy largos) Simplicidad de trámites.
Proceso de IT según duración estimada:1-4 días: 1 parte de baja y alta (única visita) 5-30 días: 1 parte de baja, 1 de confirmación y 1 alta (2 o 3 visitas) 31-60 días: 1 parte de baja, 1 de confirmación y 1 de alta (2 o 3 visitas) 61-364 días: 1 parte de baja, 11 de confirmación y 1 de alta (2 o 3 visitas) Nueva periodicidad de la visita y el control médico.
Se elimina la regularidad semanal de los partes de confirmación que pasan a ser quincenales o mensuales cada 28 o 35 días. Reducción de visitas para emisión de la confirmación.
La Mutua puede instar al facultativo -a través de la inspección médica- para que reconsidere la baja en los procesos de contingencias comunes, con una propuesta de alta médica de tramitación urgente en 5 días.  Mayor control por la Mutuas de los procesos de IT
Encuadramiento de la baja dentro de una tabla orientativa de duración estimada del proceso de IT Información sobre la duración del proceso en el parte.
Inclusión del código de ocupación del trabajador Información sobre su puesto de trabajo en el parte.
La empresa deberá comunicar el parte de baja al INSS y éste lo hará a la Mutua  Tramitación por el Sistema RED
Comunicación a la empresa del trabajador del resultado del proceso de determinación de la contingencia del proceso de IT así como de la prolongación de la IT más allá de 365 días Tramitación informática y comunicación por Email

 

Introducción.

El subsidio por Incapacidad Temporal (I.T.,) es una de las prestaciones más complicadas del Sistema de Seguridad Social. Esta complicación es producto de la separación de funciones e intervención de múltiples sujetos.

  • Así hay una separación entre la gestión sanitaria (función de asistencia sanitaria y función de colaboración en la gestión de los Servicios de Salud de las CC.AA.), la colaboración en la gestión de la prestación (el INSS, y Mutuas -sin olvidar colaboración voluntaria de las empresas en la gestión-) y la administrativa (el INSS y Mutuas), que asumen la gestión de la prestación económica de los procesos de I.T., por contingencias comunes y profesionales, respectivamente. El gasto lo origina el Servicio de Salud de la CC.AA., pero lo paga la Entidad Gestora de la Seguridad Social, con dos ámbitos de gestión que además pertenecen a Administraciones distintas, lo que genera dificultades de control.
  • En ellos intervienen a) los Servicios Públicos de Salud (baja, control y competencia plena para el alta); b) la Inspección Médica de Servicios Sanitarios (con capacidad de control y competencia plena para el alta); c) el INSS (con capacidad de control y competencia limitada en relación con el alta a través de la propuesta de alta y la intención de alta); d) las Mutuas (con posibilidad de control y propuesta de alta directa e intención de alta  a la Inspección médica del Servicio público de salud para su remisión al facultativo o a través del INSS) y e) las empresas, a las que se atribuye la posibilidad de control laboral de estas situaciones

Pues bien, el pasado lunes 1 de septiembre entró en vigor la nueva normativa de Incapacidad Temporal, si bien,  en uno de los aspectos más destacados (nueva periodicidad del control de la IT) condicionada a la puesta en marcha y entrega de los nuevos partes médicos de baja y confirmación (futura Orden Ministerial). Los partes médicos de baja se emitirán en función del período de duración estimada de la baja.

De nuevo, en fechas ya plenamente vacacionales -finales de julio-, se dictó el RD 625/2014 que efectúa una reforma más en la gestión y el seguimiento de los procesos de Incapacidad Temporal (IT). Es una reforma general por cuanto afecta tanto a aspectos formales (4 nuevos formatos de partes de baja, confirmación y alta)  como  procedimentales y de intercambio de información entre la Mutua el INSS y la empresa.

1.- El acto administrativo de baja médica (el parte de baja)

El parte médico de baja constituye el acto que inicia el reconocimiento de la prestación de I.T., (art. 2.1 RD 625/14). Si el parte es emitido por un médico del Servicio público de salud es un acto administrativo que suspende el contrato de trabajo por falta de condiciones físicas (art. 45.1 c) del ET) como tal acto administrativo es ejecutivo e impugnable ante el juzgado, por la Mutua y la empresa (caso de simulación).
Si es emitido por un médico privado no constituye un acto administrativo, si bien tal valoración médica debe ser respetada y justifica la inasistencia al trabajo, debiendo acudir el trabajador a por el parte de baja oficial.

1.1. Parte de baja por contingencias comunes.

En este RD 625/14  se sigue manteniendo que el acto esencial  para el reconocimiento de esta prestación (el parte médico de baja) está atribuido, como regla general, al médico de atención primaria; negando a  Mutuas la gestión integral de la protección de las prestaciones de incapacidad temporal derivadas de contingencias comunes (como ya tienen en el RD 1993/95 para gestión íntegra de las contingencias profesionales). Las mutuas realizan sólo parcialmente la gestión económica por contingencias comunes, cuando la empresa haya formalizado la cobertura de esta prestación con una Mutua.

Ahora bien, el RD reconoce al médico de atención primaria una función complementaria a la baja:  valoración jurídica-médica de tal baja,  pues se exige que emita en el parte juicio de “su posible (o no) incapacidad para realizar su trabajo” (art. 2.2 RD 625/14). Se obliga al médico a efectuar tal declaración expresa, con el  consiguiente efecto jurídico: suspensión del contrato de trabajo y el abono del subsidio. Desde ese momento las Mutuas podrán “proponer” al médico, a través de la Inspección, el alta médica, a tal requerimiento de propuesta de alta, el facultativo deberá emitir parte confirmatorio de la baja o alta médica de considerar que el trabajador ha recuperado su capacidad laboral (art. 6.2 RD 625/14), aunque también puede guardar silencio.

1.2. Parte de baja por contingencias profesionales.

El RD 625/14 deja claro, en su art. 1, que regula el control de los procesos de IT cualquiera que sea la contingencia determinante (común o profesional). La revisión de la inicial contingencia profesional/común del proceso de IT se resolverá ante el INSS (art. 3 RD 625/14), conforme el procedimiento del art. 6 RD 1430/2009 (en la redacción dada por el RD 625/14).

El parte de baja por contingencias profesionales se emite por los servicios de salud de la Mutua, pues corresponde a la mutua la asunción de la asistencia médica y el pago de la prestación, previa remisión del parte de accidente por su empresa asociada.

  • Si la Mutua (y la empresa) niega el accidente  o considera la contingencia común (informe de no afectación), corresponde al médico de atención primaria emitir con la baja su discrepancia con la mutua en la calificación. La mutua podrá impugnar la contingencia declarada por el servicio de salud, asumiendo los gastos y costes de la impugnación (art. 6 RD 1430/2009 en la redacción dada por el RD 625/14).

Si la Mutua emite un alta médica del proceso de IT por accidente de trabajo, el trabajador podrá instar un proceso de revisión del alta en un plazo de 10 días hábiles (antes 4 días) de conformidad con el procedimiento del art. 4 del RD 1430/2009. Si la Mutua expide una baja y luego el alta (art. 5.2 RD 625/14), el nuevo parte de baja por recaída, por las mismas patologías que causaron procesos derivados de contingencias profesionales en el periodo de 180 días, será también emitida por la Mutua (art. 7.6 RD 625/14).

1.3. La expedición de parte de baja.

El trabajador debe acudir al médico de atención primaria del Servicio Público de Salud, el cual efectuará un reconocimiento médico solicitando del paciente los datos que contribuyan a precisar la patología objeto de diagnóstico (art. 1.2 del Real Decreto 575/1997), estableciendo el tratamiento médico y si la alteración de la salud impide al trabajador desarrollar su actividad laboral (función médico-legal)

1.4. Las formalidades del parte y obligaciones de entrega.

Se debe expedir el parte médico de baja por duplicado (antes por cuadruplicado), según los nuevos modelos establecidos según uno de los cuatro grupos de procesos de IT, en función del tiempo estimado de curación o alta médica, comprensivos de nuevos campos identificativos (cód. Nac de ocupación, nº del médico emisor).

Cuando se supere el quinto  día del inicio de la situación de incapacidad temporal se expide el parte médico de confirmación que varía según el grupo de proceso de IT (antes se expedía  un parte de confirmación cada 7 días) ahora con una periodicidad de  28 o 35 días dependiendo de la duración prevista.

En cuanto a los informes complementarios e informes de control. Antes al  18º día de duración de la incapacidad temporal se emitía  un informe complementario, ahora será cuando se superen los 30 días, sin necesidad de reiterarlo, se emitirá un informe de control explicando las razones médicas por la que se continúa en I.T., A tales informes tiene libre acceso las Mutuas y la Inspección médica.

1.5. La duración de la baja médica (protocolo de temporalidad).

En el RD 575/1997 (derogado por el RD 625/14) se diferenciaba entre procesos de corta duración (inferior a 365 días) -con múltiples intervinientes- y procesos de larga duración (superior a 365 días) -con un único interviniente el INSS- (art. 7 RD 575/97). En el nuevo RD 625/14 que regula exclusivamente los procesos de duración inferior a 365 días, introduce un protocolo de temporalidad en los parte de baja durante ese periodo.

A través de una serie de tablas orientativas  -en las que se ha plasmado la duración media tipo de los distintos procesos patológicos y su incidencia en las actividades laborales- al facultativo se le facilitan unos plazos de referencia basados en el diagnóstico, la ocupación y la edad del trabajador, con los cuales aquel elabora el parte y lo encuadra en una de las cuatro submodalidades de procesos de IT.

Estos 4 tipos o grupos de procesos de IT (dentro de los 365 días) según su duración estimada son:

1-4 días: 1 parte de baja y alta (en el mismo momento y en única visita), /  5-30 días: 1 parte de baja, 1 de confirmación y 1 alta (2 o 3 visitas) / 31-60 días: 1 parte de baja, 1 de confirmación y 1 alta (2 o 3 visitas), en la segunda visita el facultativo, y en todo caso de superarse los 30 días, deberá emitir un informe médico complementario (art. 4 RD 625/14); / 61-364 días: 1 parte de baja, 11 de confirmación y 1 de alta (2 o 3 visitas), en el parte de confirmación nº 11 , se informará por el facultativo al trabajador que el control del proceso de IT pasa al INSS (art. 5.3 RD 625/14), comunicando el agotamiento de los 365 días.

Para un mayor respaldo técnico se remitirá por el INSS a los facultativos unas Tablas de duración óptimas  así como unas tablas del grado de incidencia de los procesos de IT en diversas ocupaciones. Estas tablas estipulan la duración de la baja médica en función de los siguientes parámetros: patología sufrida, edad del trabajador y ocupación laboral. Recogen 402 enfermedades y los tiempos óptimos de baja para cada una de ellas. Si bien no son vinculantes, según la nueva legislación “facilitan” la labor del facultativo de turno con unos plazos orientativos.  Las tablas están disponibles en la web de la Seguridad Social (manual de tiempos óptimos)

1.6 La “propuesta” de alta médica directa y la “intención de alta” a la Inspección médica del Servicio público de salud para su remisión al facultativo.

La novedad de la reforma consiste en la posibilidad de las Mutuas de proponer al facultativo que emitió la baja -a través de su inspección médica- el alta médica del trabajador (propuesta de alta médica), ahora bien, en todo caso, y a pesar de la propuesta del médico de la mutua, será el facultativo el que se pronuncie -confirmando la baja o acordando el alta- en un plazo de 5 días (art. 6.2 RD 625/14). Hay un plazo breve de respuesta del facultativo a la propuesta de la mutua, -ampliado transitoriamente en 11 días (DT 1ª RD 625/14)-.

En caso que el facultativo no responda a la propuesta se procedería al alta al igual que si facultativo muestra conformidad.  En caso de disconformidad del facultativo o de discrepancia con la mutua el trabajador seguirá de baja, y será la Mutua la que podrá acudir, como ya sucedía con anterioridad, solicitando una “propuesta” de alta a los servicios de inspección médica del INSS.

Pero además, a partir del 1 de septiembre 2014, si la empresa tiene concertado el pago de la Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes con la Mutua, esta podrá convocar al trabajador a revisión médica desde el primer día de la baja médica, aunque esta haya sido expedida por el facultativo de atención primaria (médico de la Seguridad Social). Con ese llamamiento (seguimiento), los médicos de las mutuas tienen mayor protagonismo en cuanto a los reconocimientos médicos a los trabajadores que están de baja (que complementa al ya referido procedimiento de propuestas de alta médica de los médicos de la mutua que han observado al trabajador para fundamentarlas ante los facultativos de atención primaria o la Inspección médica).

2.- La prestación económica el alta y la reanudación del trabajo.(Afiliación, situación de alta o asimilada)

Para el reconocimiento de la prestación económica, no hay cambios en las formalidades de entrega de los partes al empresario. La presentación, en el plazo de 3 días hábiles,  del parte médico de baja a  la empresa la copia a ella destinada,- y en caso de despido, los partes de confirmación en 3 días hábiles ante la entidad gestora o la mutua-, si bien se acorta el plazo de la  presentación del parte médico de alta en el plazo de 24 horas de su entrega por el facultativo (art. 7.1 RD 625/14).

Donde sí hay cambios en la remisión del parte de baja por la empresa, en 3 días hábiles, vía RED a INSS la cual lo reenvía a las mutuas. Antes el sistema era la remisión del parte por la empresa  a la Mutua ( arts. 6 y 7 de la Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de 6 de abril de 1983, por la que se dictan normas a efectos de control de la situación de incapacidad temporal en el sistema de la Seguridad Social, y remitirá la misma, debidamente sellada y firmada, a la Entidad Gestora en el plazo de cinco días contados a partir del mismo día de su recepción, utilizando a tal efecto cualquier medio autorizado que permita dejar constancia del hecho de la comunicación).

Otras materias sobre las que da una nueva regulación el RD 625/14 son las referidas a los Requerimientos a los trabajadores para reconocimiento médico y la prestación autónoma de la IT por maternidad y riesgo durante el embarazo.

  • En cuanto al seguimiento y reconocimientos médicos de seguimiento de los procesos de IT (art. 9 RD 625/14).

El Instituto Nacional de la Seguridad Social y las Mutuas, respecto de los trabajadores que entren dentro de su ámbito de gestión, podrán disponer que los trabajadores en situación de incapacidad temporal sean reconocidos por Inspectores médicos.

El trabajador/a podrá ser citado para reconocimiento médico por las Mutuas. La citación al reconocimiento ha de comunicarse al trabajador con una antelación mínima de cuatro días. En caso de no presentarse se suspenderá cautelarmente la prestación económica continuando la médica y se concederá un plazo de 10 días hábiles para que lo justifique. Si no lo hace, el trabajador/a perderá (se extingue) el subsidio de incapacitad temporal, con obligación de regreso al puesto de trabajo. El  artículo 132 LGSS ya distingue entre suspensión, anulación y denegación, así como que las Mutuas sólo pueden suspender por fraude, pues bien, en desarrollo de tal precepto el RD 625/14 señala que cuando el trabajador no acuda a la cita, sin previo aviso y/o justificación de la ausencia dentro del plazo establecido, se procederá a “suspender cautelarmente” la prestación económica, pudiendo incluso producirse la extinción del derecho al subsidio.

  •  Prestaciones por maternidad, paternidad y riesgo durante el embarazo: nuevo procedimiento de autotutela del INSS y nuevo informe médico en caso de fallecimiento tras 180 días embarazo.

Se establece, en ultravires, y sin que lo prevea la LGSS, un nuevo procedimiento administrativo de suspensión y recobro de la prestación. Si al INSS no constata el ingreso de la cotización por la empresa en tal periodo procederá a suspender el abono de la prestación e inicia un procedimiento de recobro de lo abonado.

  • Hasta ahora, el INSS debía  instar un procedimiento judicial de revisión de sus actos declarativos de derechos (al subsidio por maternidad), sin poder hacer valer el principio de autotutela -al amparo del apartado 2 del artículo 146 de la Ley 36/2011 RJS-, es cierto que con la sobrecarga de trabajo de los Juzgados de lo social el INSS tardaba en recuperar el importe 2-3 años, pero eso no justifica la creación ex-novo de un nuevo procedimiento sin garantías para la beneficiaria.
  • En otras ocasiones, se remitía por el INSS  noticia a la Inspección de trabajo y seguridad social por connivencia entre la trabajadora esposa del empleador por supracotización irregular o acceso irregular, lo cual tiene base legal y no este nuevo miniprocedimiento de autotutela

También se endurece la justificación del periodo de carencia, puesto que deberá acreditarse el ingreso efectivo de la cotización con la solicitud de la prestación aportando el resguardo bancario de ingreso.

En cuanto a la asistencia al médico de atención primaria, la reforma establece una nueva certificación por el facultativo, a través del informe de fallecimiento del hijo. Al tiempo que elimina el informe médico de la fecha del parto, por tanto no habrá pasar por la consulta del médico de familia una vez se ha dado a luz; y cuando exista riesgo o se inicie el descanso previo al parto, se deberá acudir al facultativo para que emita el Informe médico de la maternidad (fecha probable del parto) y poder percibir la prestación por maternidad (Nueva redacción al RD. 295/2009)

 

Un saludo muy cordial a todos.

@PozoFJ

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2 Respuestas a “Remodelación de la gestión y control de la Incapacidad temporal”

  1. Angela Esteban dice:

    Hola a tod@s,

    Excelente artículo me ha parecido muy interesante y me ha servido de mucho para solucionar mis dudas sobre el tema. Os dejo el siguiente enlace que también me ha ayudado =)

    http://asesoriaalicante.es/incapacidad-temporal-asesoria-alicante/

  2. Lau dice:

    Hola Javier, he de decir que me estoy preparando la opo de subinspección y he tenido una tremenda ayuda al leer tu blog con el tema de la gestión y control de la IT.
    Genial estructuración y las cosas claras de la ley al blog.

    Infinitas gracias por compartir tu trabajo en la red!!

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